Rok z koronawirusem - co dalej? Mutacje, szczepionki, leki, odporność

Kiedy koniec pandemii?

Specjaliści z Polskiej Akademii Nauk oceniają, że raczej nie można liczyć na szybkie zakończenie trwającej pandemii, dlatego sugerują, abyśmy nauczyli się żyć w nowej rzeczywistości. Zgadza się Pan z tą dość pesymistyczną wizją?

prof. Andrzej M. Fal: Groźba wymknięcia się wirusa SARS-CoV-2 spod kontroli jest rzeczywiście bardzo realna. Wiemy już, że nowe warianty koronawirusa nie są tak wrażliwe na przeciwciała wytwarzane w efekcie trwającej akcji szczepień, nie tak łatwo im ulegają, jak to się dzieje w przypadku wariantu podstawowego. Dużo do myślenia daje casus miasta Manaus w Brazylii, gdzie w ubiegłym roku blisko 70 proc. mieszkańców przechorowało COVID-19. Wydawało się, że wytworzyła się tam już odporność zbiorowiskowa (stadna) i mieszkańcy tego miasta mogą już czuć się bezpieczni. Tymczasem, jak wynika z niedawnych doniesień duża część populacji tego miasta zachorowała na COVID-19 po raz drugi. Okazało się, że spowodował to zmutowany, tzw. wariant brazylijski wirusa SARS-CoV-2. W świetle obecnej wiedzy wydaje się, że stanowi on większe zagrożenie niż tzw. diabeł kalifornijski czy wariant nowojorski. Wiemy już, że dzięki tzw. mutacjom ucieczki, które pojawiły się w nowych szczepach koronawirusa, patogeny te są mniej wrażliwe na działanie naszych odpornościowych linii komórkowych oraz przeciwciał. Jeśli te mutacje będą się dalej powielały i będzie ich przybywać, to możemy mieć poważne problemy z opanowaniem wirusa, przynajmniej za pomocą tej broni, którą teraz mamy, czyli szczepionkami mRNA lub wektorowymi o obecnej strukturze.

Koronawirus - mutacje, warianty

Czy wariant brazylijski dotarł już do naszej części świata?

prof. Andrzej M. Fal: Z tego co wiem, brazylijskiego wariantu w Europie jeszcze nie stwierdzono. Rozprzestrzenia się on ku zaskoczeniu naukowców dość wolno. Nie wiadomo dlaczego. Być może reakcja służb epidemiologicznych w Brazylii była lepsza niż reakcja tych służb w RPA, w odpowiedzi na pojawienie się tam tzw. wariantu południowoafrykańskiego. Niestety biorąc pod uwagę wskaźniki zachorowalności w Brazylii pandemia nie jest jednak wciąż opanowana, co stwarza zagrożenie dla reszty świata.

Wariant południowoafrykański dla odmiany jest już jednak w Polsce. Co to oznacza w praktyce?

prof. Andrzej M. Fal: Rzeczywiście kilka dni temu potwierdzony został w Polsce pierwszy przypadek zakażenia południowoafrykańskim wariantem koronawirusa. Można się spodziewać jego dalszego rozprzestrzeniania się i przenikania do Polski zza granicy. Granice pozostają przecież w dużej mierze otwarte, a w Europie stwierdzono już bardzo wiele zakażeń z jego udziałem. Przypomnę jeszcze w tym kontekście, że rząd RPA zawiesił w lutym szczepienia preparatem Astra Zeneca, gdyż stwierdzono, że jedynie w niewielkim stopniu szczepionka ta wpływa na południowoafrykański wariant koronawirusa, który w RPA jest już dominujący (jednak szczepienie w znacznym stopniu zapobiega przed ciężkim przebiegiem). Szczepionki mRNA także mają w przypadku tego wariantu wirusa obniżone działanie, ale ze względu na to, że po tego rodzaju szczepieniu mamy generalnie bardzo wysokie miano przeciwciał, to również w przypadku tego wariantu wydaje się ono wystarczające. Szacuje się, że ten wariant ma 4-8 krotnie mniejszą wrażliwość na szczepienie w porównaniu do podstawowego.

Który z tych wariantów jest najbardziej groźny?

prof. Andrzej M. Fal: Jest jeszcze za wcześnie, aby móc je dokładnie porównać i stwierdzić, który jest najbardziej groźny.

Szczepionki na koronawirusa

Zatem trwa wielki wyścig z koronawirusem, w którym powoli zyskuje on nad nami przewagę. Jak szybko możemy się spodziewać wprowadzenia na rynek kolejnych, ulepszonych szczepionek, które będą w stanie powstrzymać te nowe szczepy wirusa?

prof. Andrzej M. Fal: Z tego co mi wiadomo, producenci szczepionek w technologii mRNA są w stanie przedstawić kolejną szczepionkę w ciągu 2-3 miesięcy, tylko nieznacznie modyfikując tę, która jest obecnie w użyciu.  

Pytanie tylko czy znowu będą musieli przechodzić od nowa cały proces formalny związany z wprowadzeniem ich na rynek?

prof. Andrzej M. Fal: Nie wiadomo jak podejdą do tej kwestii instytucje regulujące rynek farmaceutyczny. Czy uznają, że to jest generalnie ten sam produkt, czy jednak nowy, wymagający nowych badań. Wtedy przynajmniej badania kliniczne trzeciej fazy będą musiały się odbyć. Pytanie tylko czy mamy na to czas, bo jak widać, wirus robi wszystko, żeby się wymknąć spod kontroli. Najpierw zaczęliśmy go trochę kontrolować zachowaniami higienicznymi (DDM), a teraz szczepionkami i to wytwarzanymi w dwóch różnych technologiach. W dodatku trzecia technologia już za chwilę będzie dostępna.

To dobra wiadomość. Wirus zaczyna się odgryzać, ale nasz arsenał też się powiększa. Co to za nowa technologia?

prof. Andrzej M. Fal: Chodzi o najbardziej klasyczne szczepionki, czyli białkowe. Podawane w nich jest po prostu białko kolca koronawirusa, za pomocą którego przyczepia się on do naszych komórek i je infekuje. W przeciwieństwie do szczepionek wektorowych i mRNA, gdzie białko to było podawane w sposób pośredni, poprzez dostarczenie komórkom „przepisu” na jego samodzielne wytworzenie, tu niejako podawany jest bezpośrednio sam kolec, aby został rozpoznany przez nasz układ odpornościowy, dzięki czemu potem wytwarzane są przeciwciała. Tą trzecią koncepcję rozwija amerykańska firma Novavax (jest prawdopodobne, że samo białko będzie syntezowane m.in. w Polsce). Warto dodać, że to będzie tania szczepionka, nie wymagająca przechowywania w bardzo niskich temperaturach (wystarczy normalna lodówka). Jeśli potwierdzi się jej skuteczność to ma ona szansę zostać naprawdę dużym graczem. To będzie więc szczepionka idealna także dla biedniejszych krajów. Już za dwa miesiące ma ona zostać poddana ocenie amerykańskiej agencji FDA.

Zmęczenie psychiczne społeczeństwa

Mimo wszystko, wygląda na to, że nie jesteśmy wcale dziś w dużo lepszej sytuacji, niż byliśmy rok temu.

prof. Andrzej M. Fal: Sytuacja jest gorsza niż była rok temu, choć niewątpliwie jesteśmy bardziej świadomi i mamy więcej narzędzi w rękach. Niestety jesteśmy również bardziej zmęczeni psychicznie izolacją i wszystkim tym, co się dzieje od roku. W dodatku wielu z nas przestało się bać. W związku z tym mniej chętnie stosujemy się do zaleceń i rozporządzeń. Przykładem tego są takie zbiorowe zachowania ludzi, jak w czasie słynnego weekendu w Zakopanem. Zresztą podobnie działo się w Wiedniu, Lubljanie i wielu innych miejscach Europy. Wszędzie bowiem ludzie mają już dość pandemii i szukają możliwości odreagowania. Może u Szwajcarów i Niemców mniej jest takich zachowań, bo to narody bardziej zdyscyplinowane.

Leki na COVID-19

A co z lekami przeciw COVID-19? Tyle się przecież o nich mówi i pisze, np. o amantadynie czy remdesivirze. Czymś chyba jednak obecnie już dysponujemy?

Fakty są takie, że nie ma wciąż żadnego zatwierdzonego leku do leczenia infekcji wywołanej przez wirusa SARS-CoV-2. Mamy do dyspozycji jedynie nieliczne leki, w tym przede wszystkim remdesivir, które pomagają złagodzić przebieg infekcji w cięższych przypadkach. Ten lek sprawdza się więc np. u pacjentów wymagających wspomagania oddychania. Badania dotyczące stosowania amantadyny są dopiero na początkowym etapie.

COVID-19 - różne objawy

Proszę wyjaśnić dlaczego jedni przechodzą COVID-19 łagodnie, nawet bezobjawowo, podczas gdy inni ciężko, czy wręcz śmiertelnie?

prof. Andrzej M. Fal: To akurat dotyczy wszystkich chorób wirusowych. Jedni grypę przechodzą łagodnie, a inni z jej powodu umierają. Decyduje o tym przede wszystkim podatność danego organizmu, czyli nasza odporność. Dzieli się ona na wrodzoną (czyli nieswoistą) i nabytą (swoistą). To jakie mamy linie odporności, jaką mamy podatność na infekcje stanowi więc cechę indywidualną, jak odciski palców. Jednak jak powszechnie wiadomo, na COVID-19 generalnie najciężej chorują osoby w wieku 80+. Jest tak dlatego, że najczęściej organizmy tych osób są już mocno osłabione różnymi chorobami przewlekłymi.

Niemniej chorują ciężko i umierają również młodzi.

prof. Andrzej M. Fal: Rzeczywiście, burzliwe przypadki i groźne powikłania występują często u osób młodych. Dzieje się tak najczęściej za sprawą tzw. burzy cytokinowej, która wymyka się spod kontroli. Jest ona oznaką nadmiernie reaktywnego układu immunologicznego. Te wszystkie uszkodzenia organów powstające wskutek COVID-19 - tego nie robi wirus, tylko nasz układ immunologiczny. To taka nadmiarowa reakcja odpornościowa powoduje, że ofiarą walki z infekcją padają własne komórki. Zatem, zarówno ci co mają bardzo słaby, jak i ci, co mają zbyt reaktywny układ immunologiczny (zbyt mocno reagujący) najgorzej przechodzą zakażenie wirusem SARS-CoV-2 i innymi wirusami.

Zaufanie do szczepień

Polacy w przeciągu ostatnich miesięcy znacznie zmienili nastawienie do szczepień przeciw COVID-19. Dlaczego?

prof. Andrzej M. Fal: Z trzech głównych powodów. Po pierwsze z powodu licznych inicjatyw edukacyjnych, realizowanych zarówno przez rząd, jak i organizacje pozarządowe, a także świat nauki. Przykładem takiego działania jest m.in. inicjatywa „Nauka przeciw pandemii”. Głównym celem tej i podobnych inicjatyw była walka z dezinformacją i mitami na temat szczepień oraz pandemii. Po drugie, obecnie prawie każdy z nas zna już kogoś zaszczepionego. Ludzie przekonali się dzięki temu, że te osoby czują się lepiej, bezpieczniej i druga głowa im wcale nie urosła od tego, ani palce im się nie skrzyżowały, ani jakiś GPS się im nie wszczepił. To wielu z nas przekonało i oswoiło ze szczepionką. Po trzecie, gdy okazało się, że politycy i celebryci zaczęli się ustawiać w kolejce do szczepienia i kłócić kto ma prawo się kiedy zaszczepić, to wyszło na to, że szczepionka stanowi dobro rzadkie, a więc jednak coś dobrego. W tej chwili 60-70 proc. Polaków deklaruje chęć zaszczepienia się przeciw COVID-19, a startowaliśmy z poziomu 27-32 proc.

Jak przekonać nieprzekonanych?

prof. Andrzej M. Fal: Tymi samymi sposobami. Czyli przede wszystkim rzeczową edukacją. Teraz np. ludzie się bardzo interesują powikłaniami po COVID-19. Dlatego grupa naukowców skupionych wokół projektu „Nauka przeciw pandemii” szykuje kolejne opracowanie (białą księgę) na ten temat. Do końca marca powinno się ono ukazać. Opracuje ją zespół uznanych klinicystów. Jak już wspomniałem, publikacja będzie dotyczyć prawdopodobieństwa, trwałości i ciężkości powikłań po COVID-19.

NOP-y i powikłania poszczepienne

A o niepożądanych odczynach poszczepiennych też coś będzie?

prof. Andrzej M. Fal: Fakty są takie, że poważniejszych powikłań po szczepieniach praktycznie nie ma. Jeśli ktoś ma gorączkę po szczepionce wektorowej, to jest normalny objaw. Jeśli ktoś ma dreszcze i przejdzie mu to w 72 godziny, to też jest normalne. W tych szczepionkach jest przecież adenowirus, który powoduje łagodne przeziębienia zaczynające się gorączką. Wirus dostaje się do naszego organizmu i przeciwko niemu organizm wysyła przeciwciała. Stąd ta gorączka, dreszcze itd. Dlatego więcej takich objawów występuje po szczepionkach wektorowych, zawierających jako wektor adenorwirusa, niż po szczepionkach mRNA, ale wiemy dlaczego tak się dzieje.

Odporność po szczepieniu

Jak trwała jest odporność nabyta po takim szczepieniu?

prof. Andrzej M. Fal: Pierwszy zaszczepiony w ramach testów w kwietniu 2020 r. ma jeszcze wystarczający poziom przeciwciał. Specjaliści przewidują co najmniej 2-letnią odporność na COVID-19 po szczepieniu. Z pewnością jest ona dłuższa niż po przechorowaniu, które owszem daje nam pewną odporność, ale nie tak silną, jaką daje szczepienie. Dlatego nie jest argumentem, żeby się nie szczepić, jeśli kilka miesięcy wcześniej się chorowało na COVID-19. Jak pół roku temu chorowałem, to prawdopodobnie nie mam już wysokiej ochrony przed ponownym zakażeniem.

Szwedzki model zwalczania pandemii

Szwedzki model zwalczania pandemii, dość liberalny w porównaniu do innych krajów, sprawdził się Pana zdaniem czy nie?

prof. Andrzej M. Fal: Z najnowszych statystyk wynika, że Szwecja ma o połowę większą całkowitą zachorowalność niż Polska, w przeliczeniu na milion mieszkańców, ale porównywalną śmiertelność. To nie do końca jednak jest porównywalne. Istnieje bowiem wiele czynników, które wpływają na taki a nie inny przebieg pandemii w każdym kraju, jak choćby jego struktura demograficzna czy liczba i wielkość aglomeracji miejskich, czyli gęstość zaludnienia.

Śmiertelność COVID-19

Analizując statystyki międzynarodowe wydaje się, że Polska kiepsko wypada pod względem śmiertelności z powodu COVID-19.

prof. Andrzej M. Fal: Nie przesadzajmy. Jesteśmy pod tym względem gdzieś w połowie stawki. Gorsze wskaźniki mają m.in. Francja, Słowacja, Hiszpania, Bułgaria, Węgry, Czechy, Belgia czy Wielka Brytania. Lepiej od nas wypadają zaś np. Dania, Norwegia czy Estonia. W Europie jesteśmy obecnie na 22. miejscu pod względem liczby zgonów na milion mieszkańców. Ale po odrzuceniu małych krajów, czyli wśród liczących się krajów europejskich jesteśmy na 18. miejscu (na ponad 30 krajów). Nie jest więc wcale dramatycznie. Utrzymująca się od pewnego czasu w Polsce wysoka liczba zgonów z powodu infekcji wirusem SARS-CoV-2 wynika moim zdaniem w dużej mierze z tego, że ludzie nie chcą się przyznawać do zakażenia. Nie chcą się też badać i zgłaszać do lekarza. W efekcie zgłaszają się do leczenia za późno, w zaawansowanym stanie choroby, przez co wielu z nich nie da się uratować. Dzieje się tak m.in. dlatego, że ludzie boją się utraty pracy albo nie chcą narażać rodziny na kwarantannę. Inni zaś wierzą, że wyleczą się sami, np. za pomocą jakichś suplementów diety. Są więc tego różne powody.

A jak Polska wypada pod względem realizacji szczepień przeciw COVID-19 na tle innych krajów?

prof. Andrzej M. Fal: Tu jesteśmy w czołówce UE, a konkretnie na trzecim-czwartym miejscu, jeśli wziąć pod uwagę odsetek populacji zaszczepiony dwiema dawkami szczepionki. W Polsce wynosi on dziś 3,1 proc. (1,2 mln osób, 02.03.2021). Przed nami jest tylko Rumunia i Dania, z wynikiem 3,2 proc. Nie ma się jednak czym ekscytować, bo to jest niespełna 1/30 naszej populacji. Istnieje ryzyko, że wirus nas przegoni i „zje”, jak będziemy się szczepić w takim tempie jak dotąd. Świat mógł z nim wygrać, gdyby udało się zaszczepić globalną populację w ciągu 6 miesięcy. Ale jak wiadomo nie daliśmy rady tego zrobić. W naszym, polskim interesie jest kupić te szczepionki, które są dostępne i się jak najszybciej zaszczepić, nawet przepłacając za nie pięciokrotnie, bo dużo więcej stracimy na lockdownach, niż wydalibyśmy na zakup tych szczepionek. Trzeba jednak pamiętać, że wirus jest podstępny, dlatego pomimo szczepień, cały czas powinniśmy stosować podstawowe zasady profilaktyki znane jako DDM.  

Rozmawiał: Wiktor Szczepaniak, zdrowie.pap.pl

Prof. Andrzej M. Fal, internista, pulmonolog, alergolog
Lekarz, specjalista chorób wewnętrznych, pulmonologii, alergologii oraz zdrowia publicznego. Posiada również wykształcenie ekonomiczne. Obecnie kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie, a także prezes Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego. Ponadto jest pracownikiem naukowym Collegium Medicum na Uniwersytecie Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie.

Źródło informacji: Serwis Zdrowie, PAP