Wniosek o zwolnienie z akcyzy na dystrybucję węgla (wzór)

WNIOSEK O ZWOLNIENIE Z AKCYZY ZA DYSTRYBUCJĘ WĘGLA

A. Miejsce złożenia powiadomienia

B. Dane podmiotu

1. Rodzaj podmiotu

- podmiot niebędący osobą fizyczną*

- osoba fizyczna**

2. Pełna nazwa podmiotu* /Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

........................................................................................................................................

3. Adres siedziby* /Adres zamieszkania**

........................................................................................................................................

4. Adres prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie obrotu wyrobami węglowymi

........................................................................................................................................

5. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej w zakresie obrotu wyrobami węglowymi

........................................................................................................................................

6. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)

........................................................................................................................................

7. Numer identyfikacyjny REGON

........................................................................................................................................

8. Rodzaj prowadzonej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD)

........................................................................................................................................

data i miejsce wypełnienia, pieczęć firmowa i czytelny podpis

* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną

** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą

*** - Naczelnik Urzędu Celnego właściwego wg siedziby prowadzenia działalności