Wniosek o pozwolenie na budowę – WZÓR

.....................................…………                                               ……………......…………………

   (nr rejestru organu właściwego                                                             (miejscowość i data)

        do wydania pozwolenia)

Wniosek o pozwolenie na budowę/rozbiórkę

............................................................

.............................……………….......

          (nazwa organu właściwego

            do wydania pozwolenia)

Inwestor:

...........................................................

...........................................................

 (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)

Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118)  wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę*:

.............................................................…....................................................................…………….

.............................................................…....................................................................…………….

.............................................................…....................................................................…………….

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej)

Do wniosku o pozwolenie na budowę dołączam*:

• cztery egzemplarze projektu budowlanego wraz z opiniami, uzgodnieniami, pozwoleniami i innymi dokumentami wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy Prawo budowlane,
• oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
• decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym,
• specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy Prawo budowlane,
• postanowienie o uzgodnieniu, z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej, projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy Prawo budowlane,
• upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

......................…………......................

          (podpis inwestora lub osoby

            przez niego upoważnionej)

Do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę dołączam*:

• zgodę właściciela obiektu,
• szkic usytuowania obiektu budowlanego,
• opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych,
• opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia,
• pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, a także inne dokumenty, wymagane przepisami szczególnymi,
• w zależności od potrzeb, projekt rozbiórki obiektu,
• upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

......................………......................

        (podpis inwestora lub osoby

          przez niego upoważnionej)

* Niepotrzebne skreślić

Wniosek do pobrania pod linkiem POBIERZ