Wniosek o wykonanie przyłącza elektrycznego – WZÓR

Imię, Nazwisko.............................                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                ................................................

.....................................................                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             (miejscowość i data)

Adres...........................................

.....................................................

Tel. ..............................................

                        ........................................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  (nazwa organu właściwego do wydania decyzji)

WNIOSEK

O UZGODNIENIE NA WYKONANIE PRZYŁĄCZA ELEKTRYCZNEGO PRZEZ
DROGĘ GMINNĄ

          a) jezdnia o nawierzchni: utwardzonej – gruntowej – asfaltowej*

          b) szerokość jezdni ................................................. mb

          c) pas drogowy szerokości ..................................... mb

          d) w przypadku umieszczenia urządzenia pod drogą właścicielem jest ...................................... 

w celu wykonania przyłącza elektrycznego (linią napowietrzną, przejściem pod drogą) przez drogę gminną nr ..................., działka nr .............................. na działce nr ........................ w miejscowości .........................................................................................................................................................................

Inspektor nadzoru ...........................................................................................................................................

Roboty będą rozpoczęte w dniu ................................... i całkowicie zakończone łącznie
z przywróceniem terenu do stanu pierwotnego i protokolarnym przekazaniem do

..................................................................................................... do dnia ..................................................... 

Wykonawca posiada pełny asortyment materiałów i sprzęt potrzebny do wykonania zgłoszonych robót.

  Inwestor:                                                      Wykonawca:                                                           Kierownik robót:

Załączniki:

• projekt wykonania
• wypis z rejestru gruntów

....................................................

                                                                                                                                                       (podpis wnioskodawcy)

Wniosek do pobrania pod linkiem POBIERZ